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医保结算怎么算

时间:2025-01-05 04:42:01

医保结算的计算方法如下:

门诊费用结算

门诊大病(第一类)综合医疗保险门诊和定点零售药店的一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算。

门诊基本医疗费用还可以按绑定参保人数定额包干。

大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算。

血透费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算。

住院费用结算

一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊人次比标准结算。

部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算。

长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算。

住院费用超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上的部分,单独偿付,其中90%按服务项目结算,10%按服务单元结算;4倍以下的费用,按服务单元结算。

特定情况下的费用结算

参保人住院发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险费用,如果超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上,则超出部分单独偿付,具体比例为90%按服务项目结算,10%按服务单元结算。

其他费用结算按协议约定的方式结算。

异地就医费用结算

社会保险行政部门和卫生行政部门应建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

个人医保账户资金

医保个人账户余额等于参保人缴费的全部数额加上用人单位缴费的全部数额乘以当地规定应当划入医保个人账户的比例。

医保个人账户的资金可以用于支付定点药店的药品费用、门诊费用以及住院费用中的个人自付部分。

报销比例和起付线

报销金额计算公式为:报销金额 = (总费用 - 个人先负担 - 纯自费项目 - 起付标准金) × 报销比例。

甲类药品全额纳入报销范围,乙类药品需要个人自付一定比例后,剩余部分纳入报销范围。

这些结算方式旨在确保参保人员能够获得合理的医疗服务,同时控制医疗费用的增长。具体结算方法和比例可能会根据当地政策和医保基金状况进行调整。